ΙΔΡΥΜΑ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ                                           ____________
ΧΡΙΣΤΙΝΑΣ και ΙΩΑΝΝΗ ΑΝΑΓΝΟΥ                        
Ξάνθου 5 – Αθήνα                                                    ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ
TK 10673                                                                   ____________
τηλ. 210 – 3640143                                 
ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΟΥ
Ονοματεπώνυμο: _______________________________________________
Όνομα πατρός: __________________  Όνομα μητρός:__________________
Τόπος γέννησης:________________________ Έτος γέννησης: ___________
Εγγραφή σε Δημοτολόγια Δήμου: ___________________________________
Νομού: _______________________________________________________
Διεύθυνση κατοικίας:______________________________ ΤΚ:____________
Τηλέφωνα: κατοικίας: ____________________ κινητό:__________________
E-mail: ________________________________________________________                                      
Σχολή Ιατρικής – Πανεπιστήμιο: ____________________________________                
Έτος φοίτησης: _________________
Γνώση ξένων γλωσσών :__________________________________________
Βαθμός πρόσβασης στο Πανεπιστήμιο: ______________________________

                                                                 ....................................... 2019
                                                                        Ο(Η) ΑΙΤΩΝ (ΟΥΣΑ)

Έγγραφα που πρέπει να υποβληθούν ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ ΜΕ ΑΠΛΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ (μέχρι τις 22/11/2019):
1.	Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας.
2.	Βεβαίωση εγγραφής στην Ιατρική Σχολή. 
3.	Πιστ/κό με βαθμολογία Εισαγωγής/Πρόσβασης. 
4.	Πιστοποιητικό Δήμου ή Κοινότητας (περί εγγραφής στα δημοτολόγια).
5.	Πιστοποιητικό οικογενειακής καταστάσεως.
6.	Φωτοτυπία τελευταίου εκκαθαριστικού γονέων.
7.	Πιστοποιητικά ξένων γλωσσών.
8.	Έγγραφα στην κρίση του αιτούντος (προαιρετικά).